Роль медсестры в профилактике и ранней диагностике желудочно-кишечных кровотечений

Описание

Оглавление

Список сокращений 3
Введение 4
1. Обзор литературы 7
1.1. Анатомическое строение желудочно-кишечного тракта 7
1.2. Желудочно-кишечные кровотечения 11
1.2.1. Диагностика причин 11
1.2.2. Симптомы 23
1.2.3. Классификация 27
1.3. Роль медицинской сестры в профилактике и ранней диагностики желудочно-кишечных кровотечений 29
2. Материалы и методы исследования 34
2.1. База исследования 34
2.2. Методы исследования 40
2.3. Результаты исследования 46
2.4. Практические рекомендации 50
Список литературы 54

Введение

Актуальность темы исследования обусловлена тем, Одной из самых актуальных проблем в неотложной хирургии на протяжении многих десятилетий являются желудочно-кишечные кровотечения. Желудочно-кишечные кровотечения представляют не только проблему здравоохранения, но остаются и экономической проблемой.
Так, в США расходы на лечение больных с язвенными кровотечениями составляют более 2 млрд. долларов в год [16]. Среди причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта более половины случаев обусловлено язвенными поражениями желудка [6, 8]. По данным отдельных авторов, частота развития желудочно-кишечных кровотечений достигает 60 на 100 тыс. населения [9].
Согласно данным литературы, пациенты с желудочно-кишечным кровотечением в большинстве случаев (68%) пожилого возраста [1, 5, 12]. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при данном заболевании, остающейся недопустимо высокой, по данным отдельных авторов, достигая 14%, увеличиваясь при рецидивах от 30 до 80% [2, 3, 4, 7, 11].
Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ. Так, в США ежегодное количество госпитализаций по поводу кровотечения из указанного отдела ЖКТ составляет от 36 до 102 пациентов на 100 тыс. населения. ЖКТ обнаруживается вдвое чаще у мужчин [1, 2]. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в целом встречаются заметно реже. Следует отметить, что в связи с повсеместным внедрением эндоскопических методов исследования доля кровотечений неустановленной этиологии сократилась с 20–25% до 1–3% [3], а по данным других авторов, до 5–10% [4]. Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на первом месте стоят эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), причем деструктивные процессы в ДПК в два раза чаще приводят к геморрагическим осложнениям [5]. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах ЖКТ колеблется от 3,5-7% в США [6,7] до l4% в Великобритании [8], а частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ составляет 3,6% [6]. Различают скрытые, как правило, хронические, желудочно-кишечные кровотечения и явные (массивные) геморрагии.
Одной из причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях остается поздняя госпитализация больных. Особое место в проблеме желудочно-кишечного кровотечения занимает топическая диагностика, что представляет значительные трудности и является одной из главных причин несвоевременного радикального лечения. Трудным остается вопрос выбора рациональной хирургической тактики в каждом конкретном случае.
Наиболее частыми причинами кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, геморрагический и эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка, варикозное расширение вен пищевода и желудка, синдром Мэллори-Вейсса, злокачественные опухоли желудка.
Цель работы состоит в изучении роли медицинской сестры в профилактике и ранней диагностики желудочно-кишечных кровотечений.
Задачи исследования:
1. Дать аналитический обзор литературы по желудочно-кишечным кровотечениям.
2. Определить методы исследования.
3. Дать оценку клинической картины на основании методов исследования.
4. На основе исследования сделать выводы об эффективности лечения желудочно-кишечных кровотечений, и разработать рекомендации к оптимизации лечения.
Научная новизна работы и теоретическая значимость. Впервые
разработана индивидуализированная комплексная тактика лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с применением современных методов лечения.
Практическая значимость работы заключается в том, что материалы исследования могут быть использованы практическими врачами для выбора препарата и оптимизации лечения желудочно-кишечных кровотечений.
Данная работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

1. Обзор литературы

1.1. Анатомическое строение желудочно-кишечного тракта

Ventriculus, желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево,— большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi [17, c 223].
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до раrs ру1оriса. Рагs ру1оriса разделяется в свою очередь на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus [17, c 225].
Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. Mamillaris sin.
Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.
Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой; 2) мышечная оболочка; 3) серозная оболочка.
Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой — aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются [17, c 226].
Вены желудка, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.
2. Материалы и методы исследования

2.1. База исследования

В основу исследования положено изучение клинического материала отделения хирургии ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
За период с 2011 по 2014 гг. в отделении находились на лечение 190 больных пожилого и старческого возраста с ЯГДК.
Возрастные группы больных выделены в соответствии с классификацией ВОЗ (1981 г): пожилой возраст — от 65 до 74 лет, старческий возраст от — 75 до 89 лет, 90 и старше лет долгожители. Согласно классификации, больные по возрасту и полу были распределены следующим образом (табл. 3).
Таблица 3 — Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст больных Всего

65-74 лет 75-89 лет 90 лет и выше

Муж 20 64 6 90(46,8%)
Жен 10 88 2 100(53,2%)
Итого 30 152 8 190

Средний возраст пациентов составил 80,3 ± 5,5 лет. Мужчин было 90 (43,4%), женщин 100 (53,6%). Из представленных данных видно, что большинство пациентов относились к группе старческого возраста с преобладанием женщин.
В основную группу наблюдения вошли 140 больных пожилого и старческого возраста с ЯГДК из острых и хронических язв желудка и ДПК с тяжелой сопутствующей патологией, при лечении которых были использованы современные методы эндоскопического гемостаза.
Контрольную группу составили 50 больных пожилого и старческого возраста, так же с гастродуоденальными кровотечениями из острых и хронических язв желудка и ДПК и аналогичными сопутствующими заболеваниями, для лечения этой группы применяли активную хирургическую тактику.
Основная группа больных и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести сопутствующих заболеваний.
По экстренным показаниям из приемного покоя с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, поступили 52 (27,3%) пациента, остальные 138 (72,6%) были переведены из отделения терапевтического профиля с клиникой кровотечения, что указывает на наличие полиморбидности у этих пациентов.
У всех больных имелось от 2 до 5 и более сопутствующих заболеваний (табл. 4).
Таблица 4 — Сопутствующие заболевания у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Патология Основ группа Контр группа
Патология сердечно-сосудистой системы
Стабильная стенокардия I ст; II ст; III ст 92 59
ОИМ 18 5
Атеросклеротический кардиосклероз 95 46
Постинфарктный кардиосклероз 42 6
ОИМ 18 5
Мерцательная аритмия (пароксизмальная форма) 16 6
Мерцательная аритмия (постоянная форма) 16 6
Гипертоническая болезнь I, II, III ст 108 44

Выводы

Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Летальность среди больных, госпитализированных с ЖКК в стационар, включая случаи с кровопотерей 1 степени и лиц, кровотечение у которых остановлено без операции, составляет 10%. Летальность среди больных, которым на высоте кровотечения была выполнена экстренная операция, составляет – 22-25%, а при наличии у них тяжелой сопутствующей патологии, старческого возраста составляет 40%.
Практически все случаи возникновения ЖКК обусловлены, какими-либо заболеваниями: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен птщевода и др. Травмы, а именно проглоченное стекло, ножи и колючая проволока тут абсолютно не причем.
Имеется большое количество заболеваний, приводящих к развитию ЖКК, при этом источник кровотечения может располагаться в любом отделе ЖКТ от пищевода до толстой кишки. Но частота их далеко неравнозначна. Чаще всего источником кровотечения являются пищевод, желудок и начальные отделы ДПК. Это обусловлено развитой сосудистой сетью желудка и ДПК, большой ранимостью слизистой оболочки и широким кругом заболеваний, вызывающих поражение этого отдела пищеварительного тракта. По этой же причине гастро-дуоденальные и пищеводные кровотечения всегда очень массивны и всегда представляют смертельную опасность для жизни больного.
1. Основными причинами возникновения острых гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста являются острые (63%) язвы желудка и ДПК, возникающие на фоне приема НПВП и антикоагулянтов, а так же дегенеративно-дистрофических изменений слизистой оболочки вследствие ишемии.
2. Клиническая симптоматика язвенной болезни и острые гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста протекают атипично и в 6,3% не диагностируются своевременно.
3. Ультразвуковое дуплексное сканирование в 98,2% позволяет определить гемодинамические изменения в бассейне чревного ствола, обуславливающие риск развития рецидива кровотечения из острых язв желудка и ДПК. При стенозе ЧС более 50% риск рецидива кровотечения возрастает в 2,5 раза.
4. Хирургическая тактика при ОГДЯК у больных пожилого и старческого возраста зависит от вида и локализации язвенного дефекта, интенсивности кровотечения, тяжести кровопотери, степени тяжести состояния и уровня полиморбидности.
5. При тяжести состояния больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями по шкале SAPS выше 21 балла, послеоперационная летальность приближается к 100%, что определяет консервативную тактику введения этой группы больных.
6. Комплексное индивидуализированное лечение ОГДЯК у пациентов пожилого и старческого возраста с применением современных методов эндогемостаза и фармакотерапии с учетом объективной оценки тяжести состояния больных, интенсивности кровотечения и прогнозирования риска развития рецидива кровотечения, позволяет снизить летальность от острой кровопотери с 20% до 7%. Методом выбора эндоскопического гемостаза из острых язв следует считать АПК с эффективностью — 91,7%, а при хронических язвах — комбинированный гемостаз, с эффективностью 94,5%.

Список литературы

1. Вовк Е.И. Острое кровотечение из желудочно-кишечного // Неотложная терапия. — 2009. — №9. — C. 120-126.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 312 с.
3. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. — М.: Медицина, 1987. — 478 с.
4. Гостищев В.К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: руководство для врачей. — М., 2008. — 352 с.
5. Евсеев, М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. — М., 2009. — 173 с.
6. Звенигородская, Л.А. Особенности клинического течения и лекарственной терапии язвенной болезни у пожилых больных // Consilium medicum. — 2007. — Т. 10, № 8. — С. 27-33.
7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). — М., 2014. — 278 с.
8. Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь: в чем сходство и в чем различия. — М., 2008. — Т. 1. — С. 59-68.
9. Камилов У.Р. Применение методов эндоскопии в лечении желудочно-кишечных кровотечений у тяжелообожженных / У.Р. Камилов, А.Д. Фаязов, О.И. Шелаев и др. // Материал межд. конф. — СПб., 2011. — С. 49-50.
10. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов. — М., 2010. — С. 91-111.
11. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. // Хирургия им. Пирогова. — 1991. — № 9. — С. 55-60.